差勁的使用者體驗,是怎麼害死了小女孩 Jenny?

消費性產品的體驗不佳,通常有許多替代品可以選擇,勉強用一下也沒關係,然而在白色巨塔中,惡劣的系統設計,卻可能是造成病患喪命的原因之一,美國 UX 設計師 Jonathan Shariat 就說了這麼一個哀傷的故事1。
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在科技產品與服務當道的年代,使用者體驗成了連外行人都能琅琅上口的名詞。不過,也許唯有真的遇到奇糟無比的產品,才能瞬間讓人體會,何謂出色的體驗。

不幸的是,最糟糕的使用者體驗,出現在人命關天的醫院裡。

消費性產品的體驗不佳,通常有許多替代品可以選擇,勉強用一下也沒關係,然而在白色巨塔中,惡劣的系統設計,卻可能是造成病患喪命的原因之一,美國 UX 設計師 Jonathan Shariat 就說了這麼一個哀傷的故事 1

Jenny 之死

故事中的女孩化名為 Jenny,努力對抗癌症四年後終於出院,然而不久病魔再度纏身,返回醫院後必須施以化學治療藥物治療,但是這種藥物非常強烈而且具有毒性,在靜脈注射前後都需進行水合作用(hydration)。然而,Jenny 服藥之後,三名護理人員在軟體中輸入藥劑資料與注意事項時,漏失了關鍵訊息。他們都擁有 10 年以上的資歷,卻迷失在令人困惑不已的複雜表格裡,無法理解軟體究竟是怎麼運作的,最終沒能記下完整的資訊。

隔天早上,護理人員發現,Jenny 因藥物中毒與脫水不幸往生。兩次護士輪班之間,她就開始脫水,最關鍵的原因在於,那三名資深優秀的護理人員,無法徹底理解它究竟怎麼操作⋯⋯

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Jonathan Shariat 的妻子就是護理人員,這個悲傷的故事就是她妻子的老師敘述的。很難相信,至今醫療工作者依然使用類似毫無人性的介面,拯救生命。以下幾張圖片是作者找到的其他系統介面圖片。

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而台灣的,我 Google 了幾家專做醫療照護系統的廠商,他們的範例大概長這樣,也絕不是醫護人員用了會開心的產品。

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Jenny 的悲劇當然不能單純歸咎使用者體驗,護理人員訓練不足、甚至也許還跟過勞等等因素有關,但是我們也無法否認,多年來,當外面的世界一再進化,追求使用者體驗的極致,務求不必用到大腦,光憑直覺就能操作,醫療系統卻似乎被鎖在過往的時光,一點進步也沒有,依然那麼笨重累贅,宛如巨大的怪獸。已經被消費性服務「寵壞」的我們,看到醫院裡的電腦畫面,恐怕都要畏懼三分。

Jonathan Shariat 還提了另外一個例子 2。去年,美國德州達拉斯一間醫院,意外讓一名伊波拉病患返家,也是因為系統惹的禍,因為他們所使用的系統,護士登錄的病人醫療記錄,不會同步到醫師那端,導致這場烏龍。

白色巨塔裡的系統巨獸

想像一下,十萬火急搶救生命的時刻,醫療人員卻還得浪費時間跟軟體搏鬥,這是多麼令人焦急心痛的畫面。
再想像一下,如果醫療系統的設計者,能夠秉持蘋果電腦「連笨蛋都會用」的理念,也許就能省下許多珍貴的時間,甚至可能可以避免生命的消逝。

這篇文章發表之後,在 Designer News 引發許多討論 3。負責研發醫療軟體的 Mitch Malone 提醒,我們不能天真的只想到改善表面的使用者體驗,醫療系統陳舊的系統架構內含不同的 code stacks、資料庫、API 等等,改革不是一朝一夕之間,最好的方式是整個砍掉重練。

Kevin Ohlin 則說了另外一個故事。他的醫師朋友告訴他,曾有一名病患突然需要被施行 CPR,但是護理人員卻遍尋不著讓病床快速平放的按鈕,只能採取一般緩降模式,一邊等著病床緩緩下降,一邊眼睜睜看著病人瀕臨窒息。緊急按鈕並不常用所以經常被放在不起眼的位置,但既然是緊急狀況,就表示一秒都浪費不得。這不是很矛盾嗎?他提供了兩張「相對糟」與「相對好」的病床按鈕 UX 照片:

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根本找不到明顯是病床緊急升降的按鈕
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CPR 相對清楚,但整體來說也只是稍微好一點的版本

其實現在已有一些新創公司瞄準醫療領域,比如 LIST RUNNER 就是一個讓醫師能夠簡潔明瞭追蹤病人的 app,而台灣的晶鐳科技,也為長期照護產業的醫療人員開發 redEHS,不再需要翻閱厚厚的紙本資料。但終究是來自外部的努力,就如 Mitch Malone 所言,醫院裡面的系統不是三言兩語就能改進。

事實上,豈止是醫療系統需要改革,有太多罕有人注意到的領域,需要充分注入新的思維,好好整修。從政府網站,到領錢的 ATM 或網路銀行,還有,飛機機師的操作系統 4

如果它們令你一頭霧水,就代表使用者體驗還有待改進。但最令人憂心的是,這些領域攸關生命財產安全權益,卻可能因為劣質的系統設計,釀成難以挽回的悲劇。

它不會令你一砲而紅,卻可能拯救無數生命

萬事起頭難,如果身為使用者體驗設計師的你,有志朝著比較難走的路前進,Jonathan Shariat 給了四個建議:

  1. 找份非營利、政府或其他看似「冷門」的領域,你也許無法開發出熱門的通訊 app,卻可能拯救生命。
  2. 直接找出你認為應當重新設計的介面系統,直接動手開工,完成之後發給原單位。
  3. 如果你是一名創業家,還在尋找點子,停滯很久的醫療系統是絕佳的切入點。
  4. 給一般人:假如醫院網站搞錯了你的服藥順序、或者你根本找不到藥物使用方法,直接打電話請他們改善。

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